公院嚴重醫療事故　49宗創新高！手術導管遺腦內　累病人... - 天羅地網

公立醫院二○一三/二○一四年度，可致病人死亡或永久損失功能的嚴重醫療事件數字達四十九宗，創二○○七年有紀錄以來新高，亦較前一個年度的二十六宗增加近一倍。

四十九宗事件中，涉及手術後在病人體內遺留醫療工具的個案佔最多，包括在病人腦前方遺留長十二厘米的引流導管，病人須再做手術將之取出。醫管局檢視個案後，發現問題出在醫療工具常有破損，會研究改善工作。

醫管局昨公佈最新一份嚴重醫療及重大風險事件周年報告，涵蓋時段由二○一三年十月至二○一四年九月。四十九宗嚴重醫療事件中，最多是遺留醫療工具（見表），其次是住院或暫時返家休養病人自殺死亡，以及錯誤處方藥物引致病人永久喪失功能或死亡。報告無交代四十九宗個案分別在哪間醫院發生。

四十九宗個案中有二十六宗死亡，除十九宗病人自殺個案外，餘下七宗個案已被公佈，分別為一宗錯誤放置餵食喉管、一宗女警難產身亡、一宗開漏抗血小板藥、一宗輸錯雙倍溶液、一宗開錯類固醇劑量、一宗錯誤處方逾倍劑量減慢心跳藥物，以及一宗被輸入較原劑量多三十二倍藥物後死亡個案。至於遺留工具或手術做錯部位的事件，則未有造成死亡個案，但須再做手術。

但今年二十宗遺留醫療工具，亦是二○○七年來最多，其中有十二宗因為工具破損，導致有部份留在病人體內，其中，三宗未曾公佈的個案發生於去年七至九月，一名腦出血病人被遺留十二厘米長引流導管在腦前方，另有肝切除病人被遺留膠針嘴，事隔兩周才被發現亦有病人檢查後陰道被遺留棉條。其餘八宗個案則涉醫護數漏手術時醫療工具，無發現有工具仍留在病人體內。

嚴重醫療事件呈報機制概念來自澳洲，醫管局把本港情況與澳洲比較，發現遺留醫療工具佔本港公院嚴重醫療事件四成，澳洲醫院則以病人出現併發症或病人自殺問題最常見。

報告另包括四十九宗未有對病人造成嚴重影響的開錯藥事件，病人被處方已知會導致過敏的藥物，包括抗生素盤尼西林、非類固醇類止痛藥及止痛藥撲熱息痛，導致其中三人有出疹、皮膚泛紅或又痲又癢等過敏反應。

2015-1-24 01:25 上傳

醫管局總行政經理（病人安全及風險管理）林潔宜指，嚴重醫療事件數字創新高，與人手無關，但針對遺留工具，問題由以往經常涉及醫護人員數漏手術工具數目，變為現時與拆除工具時未有發現工具破損，結果要到病人再接受檢查或手術時，才發現有工具留在其體內。林又稱，儀器款式越來越多，須研究新策略減低發生事故的風險。

立法會醫學界議員梁家騮認為，醫管局必須盡快研究如何預防嚴重醫療事件再次發生，「其實呢啲應該叫做『哨兵事故』，（醫護人員）呈報咗件事，管理層就要諗吓以後點避免再發生」。