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標題: 藥物引起的巴金森氏症 [打印本頁]
作者: wwongs 時間: 2020-4-22 23:42
標題: 藥物引起的巴金森氏症
本帖最後由 wwongs 於 2020-4-22 23:45 編輯
在西方，藥物引起的巴金森氏症(Drug-Induced parkinsonism, DIP)是運動障礙症候群(Akinetic Rigid Syndrome)的第二大病因，更是老年族群中常見的巴金森氏症的誘發因素之一。雖然理論上在停止使用造成巴金森氏症的藥物(Offending Drugs) 後，運動障礙的問題應該可以獲得緩解，但是臨床統計卻發現至少有10%以上的病人在停止用藥後，巴金森氏症的症狀持續甚至惡化 [1 ~ 8] 。一般診斷藥物引起的巴金森氏症的標準是運動障礙或震顫(Tremor)同時出現在身體的兩側，不過研究卻發現，有30%-50%罹患藥物引起的巴金森氏症的病人出現單側震顫的情形[9, 10]。針對鈣離子通道阻滯藥(Calcium Channel Blockers) 的十年追蹤發現，在停止用藥後，有14%的人仍然有運動障礙，而高達92%的人持續出現震顫的症狀 [11 ~ 15] 。這些藥物造成的傷害，不只出現在身體的四肢，罹患藥物引起的巴金森氏症的患者的認知功能(Cognitive Function)也受到嚴重影響[16]，利用3D MRI檢查可以觀察到，患者的腦部有明顯萎縮的情形，尤其是雙側舌狀回(Bilateral Lingual Gyri )、右紡錘狀回(Right Fusiform Gyrus)以及左枕葉外側溝(Left Lateral Occipital Sulcus)的部分[17]。
造成藥物引起的巴金森氏症的藥物主要可以分為四類：(I) 胃腸蠕動促進劑(Gastrointestinal Prokinetics)，(II) 鈣離子通道阻滯藥(Calcium Channel Blockers)，(III) 典型抗精神病劑(Typical Antipsychotics)，(IV) 非典型抗精神病劑(Atypical Antipsychotics)，此外，還有抗癲癇藥(Anticonvulsants)以及含有蛇根鹼/利血平(Reserpine)的高血壓藥物等。由於精神科用藥大多直接對神經傳導物質(Neurotransmitters) 或其受體 (Receptors) 產生作用，因此造成藥物引起的巴金森氏症及腦部病變並不意外，而且這一類的藥物種類繁多，日新月異，在這裡我們暫不討論。以下介紹一些常見，但容易被一般人忽略的引起巴金森氏症的藥物。
作者: wwongs 時間: 2020-4-22 23:43
(1) 胃腸蠕動促進劑 (Gastrointestinal Prokinetics) ：
這一類的藥物藉由刺激上消化道的運動，加速胃部及十二指腸排空，並抑制嘔吐中樞，減緩嘔吐症狀，故常被用於處理胃痛(Abdominal Discomfort)、脹氣(Bloating)、便祕(Constipation)、胃灼熱(Pyrosis)、胃食道逆流(Gastroesophageal Reflux Disease, GERD)、噁心(Nausea)、嘔吐(Vomiting)、大腸激躁症(Irritable Bowel Syndrome, IBS)、胃炎(Gastritis)、胃輕癱/胃下垂(Gastroparesis)以及消化不良(Functional Dyspepsia)等症狀。
常見的學名藥包括：Cisapride、Domperidone、Metoclopromide、Levosulpiride、Erythromycin、Tegaserod、Mosapride Citrate、Itopride hydrochloride、Renzapride、Pruclopride等，其中Metoclopramide(美多普胺/美托拉麥/甲氧氯普胺)是最有名的引起巴金森氏症的藥物[2 ~ 4, 7]，早在1989就有科學家提出警告這一類藥物的危險性。
而Domperidone(多潘立酮/多普利杜)因為分子較大，不易通過腦血屏障(Blood–Brain Barrier ，BBB)因此常被開給巴金森氏症的病人，但巴金森氏症的病人在服用這一類的藥物後，死亡率卻躍昇為未服用前的二到四倍[18]。
作者: wwongs 時間: 2020-4-22 23:46
本帖最後由 wwongs 於 2020-4-22 23:50 編輯
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作者: wwongs 時間: 2020-4-22 23:52
本帖最後由 wwongs 於 2020-4-22 23:55 編輯
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作者: wwongs 時間: 2020-4-22 23:56
(2) 鈣離子通道阻滯藥(Calcium Channel Blockers)：
這一類的藥物藉由阻斷鈣離子通過細胞膜上的鈣離子通道(Calcium Channels)進入細胞達到擴張血管的作用，主要作為降壓藥使用，另外還用於調節心律(Alter Heart Rate)，防止腦血管痙攣(Cerebral Vasospasm)，以及減輕心絞痛(Angina Pectoris)引起的疼痛。 鈣離子通道阻滯藥的家族非常龐大，其中Phenylalkylamine類的Verapamil (唯律脈必利/维拉帕米) 以及Benzothiazepine類的Diltiazem (鹽酸迪太贊/地爾硫卓) 已經被證實會引起巴金森氏症 [14, 15] 。
另外，同時具有鈣離子通道阻滯作用及抗組織胺作用的Cinnarizine(辛那利啶/桂利嗪)和Flunarizine(氟納利林/服納利林/氟桂利嗪)則是最常見的引起巴金森氏症的藥物[19, 20]。由於這一類藥物能夠放鬆血管的特性，常被用於處理腦中風(Cerebral Apoplexy)、腦部動脈硬化(Cerebral Arteriosclerosis)、腦血管供血不足(Cerebrovascular Insufficiency)等和腦血管有關的症狀。
不過，腦血管相關的症狀並不是這一類藥物最主要的適應症，這一類藥物最普遍的處方是用於暈車、暈船(Motion Sickness)、眩暈(Vertigo)、梅尼爾氏症(Ménière’s Disease)、噁心(Nausea )、嘔吐(Vomiting)及偏頭痛的預防(Migraine Prophylaxis)等。根據台灣健保資料的統計，使用過Cinnarizine或Flunarizine的病人，發生巴金森氏症的機率是未使用過的病人的五倍以上[20, 21]。
作者: wwongs 時間: 2020-4-22 23:58
本帖最後由 wwongs 於 2020-4-23 00:00 編輯
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作者: wwongs 時間: 2020-4-23 00:02
本帖最後由 wwongs 於 2020-4-23 00:04 編輯
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作者: wwongs 時間: 2020-4-23 00:05
本帖最後由 wwongs 於 2020-4-23 00:07 編輯
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作者: wwongs 時間: 2020-4-23 00:09
本帖最後由 wwongs 於 2020-4-23 00:14 編輯
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(3) 抗癲癇藥 (Anticonvulsants) ：
抗癲癇藥和精神科用藥一樣，有非常多的種類。目前確定會引起巴金森氏症的藥物為Valproate/Valproic Acid(偉伯益酸/丙基正戊酸)及其衍生物[22 ~ 25]，Valproate除了作為抗癲癇藥外，也常用於處理兒童抽搐或兒童熱性抽搐(Febrile Convulsion)以及躁症(Manic Disorder)。
Valproate在身體內的作用機轉不明，目前研究指出可能會影響體內GABA的多寡，阻滯鈉離子通道 (Voltage-Gated Sodium Channels) ，以及抑制組織蛋白去乙醯酶 (Histone deacetylase) 的功能。除了有可能引發巴金森氏症外，Valproate還對肝臟有很強的毒性，並且有可能引起胰臟炎(Pancreatitis)和增加自殺傾向。
臨床的觀察發現，由Valproate引起的巴金森氏症的症狀以動作困難及肌肉強直(Akinetic–Hypertonic Syndrome)為主，只有大約25%的病人表現出典型的巴金森氏症震顫的病徵[25]。而在停止用藥後約需三個月，才能看到動作困難及肌肉強直的症狀緩解，但是仍有一部分病人的症狀在停止用藥後仍會一直持續下去而被診斷為真正的巴金森氏症[23]。
作者: wwongs 時間: 2020-4-23 00:17
本帖最後由 wwongs 於 2020-4-23 00:19 編輯
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作者: wwongs 時間: 2020-4-23 00:21
(4) 蛇根鹼/利血平 (Reserpine) ：
Reserpine作為降血壓藥有悠久的歷史，由於該藥的副作用，近年來已經很少單獨使用，但作為複合降血壓藥的成分之一，Reserpine因為價格低廉，仍是一種常見的處方藥。
Reserpine藉由阻斷囊泡單胺轉運體 (H+-Coupled Vesicular Monoamine Transporters, VMAT) 產生藥理作用。VMAT主要存在於神經內分泌細胞 (Neuroendocrine Cells) 和神經元 (Neurons) 中，當細胞製造出神經傳導物質後，必須靠VMAT的作用，把這些神經傳導物質集中儲存在囊泡 (Vesicles) 中，才能有效安全的運送到神經末梢 (Nerve Terminal) 並釋放到突觸間隙 (Synaptic Cleft)中 ，和其他神經元或目標細胞產生交互作用。沒有被VMAT儲存到囊泡中的單胺類神經傳導物質(Monoamine Neurotransmitters)很快就會被細胞中的單胺氧化酶(Monoamine Oxidase, MAO)代謝掉，無法釋放到突觸間隙。
利用這種破壞VMAT功能導致的單胺類神經傳導物質消耗，Reserpine可以耗竭交感神經系統的中的去甲腎上腺素/正腎上腺素 (Norepinephrine/Noradrenaline) ，因而產生降血壓的作用。單胺類神經傳導物質包括多巴胺(Dopamine)、血清素(Serotonin)、腎上腺素(Epinephrine/Adrenaline)、去甲腎上腺素/正腎上腺素以及組織胺(Histamine)，在服用Reserpine的情況下，皆會遭到耗竭。
由於VMAT被破壞後，身體可能要花上數週才能重新製造足夠的VMAT，因此Reserpine在停藥後需要經過一段很長的時間藥效才會完全消退。藉由其可靠的耗竭多巴胺的作用，Reserpine也常被用來建立動物實驗中巴金森氏症的模型[26]。
作者: wwongs 時間: 2020-4-23 00:23
本帖最後由 wwongs 於 2020-4-23 00:25 編輯
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作者: wwongs 時間: 2020-4-23 00:30
本帖最後由 wwongs 於 2020-4-23 00:31 編輯
法國一項長達十七年的調查指出，會引起巴金森氏症的藥物至少有261種，除了前面列舉的藥物外，開架即可買到的常見的過敏藥的主要成分—抗組織胺(H1 Antihistamines)也占了5%[27]。此外，我們之前在巴金森氏症的六經傳變(二)：甚於太陰中也提過，糖尿病患得到巴金森氏症的機率較一般人高，而且很可能跟糖尿病藥有直接關係；同樣地，糖尿病患得到藥物引起的巴金森氏症的機會也較一般人高出五倍以上[28]。試想，如果有一個人被判定為糖尿病、高血壓而長期服用「控制」藥物，卻又因為這些藥物的副作用，出現便秘以及消化不良的症狀，而又開始服用本文中提到的胃腸蠕動促進劑，甚至為了預防心絞痛再加上前述的鈣離子通道阻滯藥，那麼這個人得到巴金森氏症的機率是一般未服用這些藥物的人的幾倍呢？
黃帝內經說，「知毒藥為真」[29]。連毒跟藥都分不清的人心，真的可以談「醫」嗎？
傅雅鈺醫師
作者: momolove 時間: 2022-11-9 21:26
本帖最後由 momolove 於 2023-1-17 13:56 編輯
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